Meno, priezvisko:		
Obchodné meno:		
IČO:		DIČ:		IČ DPH:		
Adresa a PSČ:		
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

							

							V …......................... dňa............................

Žiadosť o povolenie na zriadenie vodnej stavby (studne) a odber podzemných vôd v zmysle § 26 a § 21 zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona SNR č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov

1.	Druh, účel a miesto vodnej stavby :
·	Druh studne (kopaná, vŕtaná):  .........................................
·	Účel:                                         .........................................    
·	Miesto:                                     .........................................

2.	Predpokladaná výdatnosť v litroch za sekundu : ....................

3.	Parcelné čísla, druh pozemku, kat. územie:
(podľa výpisu z katastra) 
·	Parcela (parcely) č. KN:  .................................................  
·	Druh pozemku (kultúra): .................................................
·	Katastrálne územie, lokalita: ...........................................

4.	Právo stavebníka k stavebnému pozemku :
·	vlastnícke právo (č. listu vlastníctva): .............................
·	iné právo (uviesť aké ) : ...................................................
               (napr. užívanie pozemku na zákl. nájomnej zmluvy, atď.)                                                                            

5.	Územné rozhodnutie na vodnú stavbu:
·	Vydal, číslo, dátum  ..................................................................................................

6.	Vlastníci susedných nehnuteľností: (parcelné číslo, meno, priezvisko, adresa):                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
(Pozn. len v prípade, ak sú stavbou dotknutí)
................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................

7.	Projektovú dokumentáciu vypracoval: 
      (oprávnený projektant, firma, organizácia - uviesť presnú adresu alebo sídlo) 
................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................

8.	Spôsob uskutočnenia stavby (označte zakrúžkovaním):
·	svojpomocne 
·	dodávateľsky

  .....................................................
                                                                                       pečiatka, podpis

Ako dotknutá osoba podľa §7 ods. 1 a ods. 2 zák. č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov týmto dávam mestu Brezno súhlas k spracovaniu osobných údajov za účelom spracovania žiadosti.

Prílohy :

·	originál dokladu, ktorým sa preukazuje vlastnícke alebo iné právo k pozemku na ktorom sa buduje vodná stavba (LV- list vlastníctva, kúpna zmluva, nájomná zmluva atď.) 
·	originál snímky z katastrálnej mapy
·	2 x  PD (projektovú dokumentáciu vypracovanú  a potvrdenú oprávnenou osobou )
·	právoplatné územné rozhodnutie vodnej stavby, alebo prehlásenie stavebného úradu o upustení od územného rozhodnutia
·	písomné stanoviská vlastníkov susedných pozemkov ( parciel) v prípade ak sú stavbou dotknutí
·	stanoviská dotknutých správcov inžinierskych sietí existujúcich na pozemku
·	prehlásenie stavebného dozoru, ak ide o stavbu uskutočňovanú svojpomocne
·	správny poplatok  33 €  

Stanovisko vlastníkov susedných parciel ako účastníkov konania

Meno a priezvisko......................................................................................................................................... 
Adresa : ........................................................................................................................................................ 
Parcela č. KN  .............................. súhlasím – nesúhlasím  s vodnou  stavbou za podmienok : ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................

V ..................................  dňa ............................                                ...........................................
                                                                                                                 vlastnoručný podpis

Meno a priezvisko:........................................................................................................................................
Adresa : ........................................................................................................................................................
Parcela CKN  č. .............................. súhlasím – nesúhlasím  s vodnou  stavbou za podmienok : ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................

V ..................................  dňa ............................                                ...........................................
                                                                                                                vlastnoručný podpis